◆この用紙をプリントアウトし、必要事項をご記入の上､Faxにてご注文ください◆Fax専用:03-3933-4328


　　●お届け年月日　　　　年　　月　　日（　　　曜日）　　ご希望の時間帯    　



　　●お届け先の住所　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　  お名前　　　　　　　                　  女性・男性　　年齢〔　　　〕代　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　


　　●ご依頼主様住所　〒　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　（フリガナ）
　　　　　　  お名前　　　　　　　　　                女性・男性　　年齢〔　　　　〕

　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　□自宅TEL　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　□お勤め先TEL　
　　　　　　　　□携帯電話　　　     　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　□Eメール　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　      ※折り返し確認のご連絡を差し上げます。連絡がつけやすいところに○をつけてください　


　　●ご予算　￥　
　　　　　　


　　●ご希望の商品、または、こだわりetc…　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　





　　●メッセージ、札にお付けするお名前etc…






　　　　　　≪形態≫　□花束　　　　　　　　≪目的≫　□お誕生日　　　　□結婚祝い
　　　　　　　　　　　□アレンジメント　　　　　　　　□お見舞い　　　　□出産祝い
　　　　　　　　　　　□鉢花・観葉植物　　　　　　　　□お供え　　　　　□開店祝い
　　　　　　　　　　　□その他　　　　　　　　　　　　□[　　　　]の日　□その他



  お支払い方法   □ジャパンネット銀行　本店営業部（001）普通　８３３０５９７　ユ）ニューガーデン
  　　　　     　□京都銀行　上桂支店　普通預金　６９０６８５　エンジェルスガーデン　小宮　由佳
  　　　　     　□郵便貯金　(記号)１０１９０−(番号)５３９９２８９１　小宮　由佳　　　　　
                 □着払い（手数料￥315がかかりますが、ご注文主様がお受け取りになる場合には楽です。）
　　　　　　　　　※ご希望のお支払い方法にチェックを入れてください。

                   (有)ニューガーデン・Ａｎｇｅｌ'ｓ　Ｇａｒｄｅｎ　　
Phone＆Fax:03-3933-4987

〒174-0076　東京都板橋区上板橋2ｰ31ｰ14